代行申し込み方法
以下の代行申し込み用紙に必要事項を明記の上、
ＦＡＸ：０３−５４３２−４５２７までお送り下さい。
代行申し込み用紙
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商品名 |
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数量 |
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郵便番号 |
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住所 |
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氏名 |
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年齢 |
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電話番号 |
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ＦＡＸ番号 |
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携帯電話番号( 連絡手段として必要な方のみ） |
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心臓病 |
あり／なし |
常用薬 |
あり／なし |
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ＦＡＸ返信確認 |
必要／不要 |
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備考 |
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銀行口座
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銀行名 |
支店名 |
口座番号 |
口座名 |
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ＵＦＪ銀行 |
五反田支店 |
普３９５７４１９ |
有）ジェイヴァイタル |